Stenosi lombare

Stenosi lombare

Definizione della stenosi lombare

Con il termine “stenosi lombare” (dal greco stenosis: restringimento) si intende una diminuzione del diametro del canale vertebrale, del recesso laterale e/o dei forami intervertebrali a carico del rachide lombosacrale, con conseguente compressione sacco durale e/o le radici spinali.

Tale restringimento può dipendere da diversi fattori, che ne condizionano clinica e trattamento.

Per comprendere meglio questa patologia degenerativa del rachide, proponiamo qualche breve cenno di anatomia di una vertebra tipica.

Brevi cenni di anatomia del rachide lombosacrale

Una vertebra tipica consta di un corpo anteriore, più o meno cilindrico, e di un arco posteriore, composto da due peduncoli e due lamine, queste ultime unite posteriormente a formare il processo spinoso.

I processi spinosi variano di forma, dimensione e direzione nelle varie regioni della colonna vertebrale.

Sono i punti di riferimento per la palpazione statica e dinamica della colonna.

Ai lati di ciascuna vertebra, nel punto di congiunzione di ogni peduncolo con la lamina, si trova una sporgenza, chiamata apofisi trasversa; all’angolo formato dalla congiunzione delle due lamine nell’arco vi è un’altra sporgenza, denominata apofisi spinosa.

Alla base dell’apofisi trasversa vi è una coppia di strutture, che si articolano con le vertebre adiacenti: una coppia si trova sulla superficie superiore ed un’altra coppia su quella inferiore di ogni vertebra.

Gli spazi tra le vertebre permettono il passaggio dei nervi spinali che sono collegati al midollo spinale; tale struttura nervosa è accolta nel canale vertebro-midollare (indicato dalla freccia in rosso).

E’ proprio a tale livello che si determina una riduzione del diametro tale da configurarsi un quadro di stenosi.

Classificazione della stenosi lombare

In relazione all’eziologia, la stenosi lombare è classificata in primitiva o secondaria.

Stenosi Lombare Primitiva: Questa forma di stenosi del canale vertebrale è estremamente rara ed è dovuta ad un ristretto diametro del canale midollare su base congenita.

Stenosi Lombare Secondaria: Rappresenta la forma più comunemente diffusa di stenosi ed è generalmente dovuta ad una o più delle seguenti alterazioni anatomiche:

· Degenerazione spondilo-disco-artrosica delle faccette articolari con conseguente loro ipertrofia;
· Ispessimento o calcificazione del Legamento Longitudinale Posteriore (LLP);
· Ernia discale espulsa;
· Ipertrofia delle lamine;
· Scoliosi del rachide lombare;
· Spondilolistesi;
· Presenza di tessuto cicatriziale (ad esempio come esito di pregressi interventi chirurgici).

Fisiopatologia della stenosi del rachide lombosacrale

La stenosi del rachide lombare è, al giorno d’oggi, da considerarsi come il risultato dinamico di un processo di “microinstabilità” che progressivamente si aggrava e si complica sino a caratterizzare questo tipo di patologia.

Le prime e principali alterazioni degenerative si verificano a livello del disco intervertebrale.

A tale sede infatti, complici l’avanzare dell’età, il perpetuarsi di eventuali traumi o microtraumi ripetuti che il soggetto si procura con le normali attività quotidiane, si ha una progressiva perdita del contenuto idrico del disco, soprattutto del suo nucleo polposo, cui conseguono una serie di alterazioni quali:

• Diminuzione di volume e di altezza del disco;
• Invaginazione delle fibre della parte esterna dell’anulus;
• Convessità della circonferenza del disco;
• Fissurazione delle fibre dell’anulus.

La discopatia di uno o più livelli del rachide lombosacrale è, dunque, spesso il primum movens di un processo di microinstabilità della colonna stessa, che sostiene il corpo scaricando il carico di lavoro maggiormente sulle faccette articolari, che a loro volta degenerano, si ispessiscono e danno luogo, assieme al formarsi di osteofiti, al quadro di stenosi lombare.

Clinica della stenosi lombare

La stenosi lombare ha una caratterizzazione clinica che varia in rapporto al numero di segmenti interessati, al loro livello, ed alla compromissione, molto spesso parziale, del midollo spinale e delle radici nervose che da esso si distribuiscono alla periferia.

A scopo esemplificativo, possiamo riassumere la stenosi lombare dal punto di vista clinico in 4 fondamentali sintomi/segni:

  • Dolore
  • Parestesie
  • Claudicatio Motoria
  • Ipostenia degli arti inferiori

Parestesie delle stenosi lombare

E’ una particolare sensazione che consiste in un’anormale stimolazione delle terminazioni sensitive, che corrisponde a formicolio, intorpidimento, etc., fastidiosa ma non dolorosa.

Essa può essere più o meno marcata, e varia in relazione alla radice nervosa interessata dalla compressione: il paziente infatti avvertirà tale sensazione in corrispondenza del territorio corporeo di pertinenza della radice spinale (sensitiva) interessata.

Claudicatio Motoria per la stenosi lombare

Vi è poi un sintomo caratteristico delle stenosi del canale vertebrale lombare, denominato “Claudicatio Motoria”.

Si tratta dell’aumento del dolore che si irradia agli arti inferiori durante la deambulazione.

Il soggetto, una volta iniziato a camminare, deve necessariamente fermarsi per trovare sollievo.

Tale sintomatologia è dovuta al fatto che il necessario aumento dell’afflusso di sangue arterioso ai distretti

Ipostenia degli arti inferiori

Per ipostenia degli arti inferiori si intende la perdita di forza necessaria a svolgere un certo movimento, come ad esempio camminare, o flettere la gamba sulla coscia contro-resistenza.

Solitamente nella stenosi lombare è monolaterale e consensuale con la regione in cui si avverte dolore.

Il meccanismo fisiopatologico responsabile è lo stesso che genera il dolore, ovvero la compressione e quindi la sofferenza che si genera sulla radice nervosa interessata dalla stenosi.

Quadro cronico

Cui si aggiunge però, trattandosi di quadri cronici degenerativi che si perpetuano anche per anni.

Una situazione di ipotrofia muscolare sino all’atrofia grave che si sviluppa nel momento in cui il soggetto, per trovare sollievo dalla sintomatologia dolorosa.

Carica maggiormente il peso sull’arto controlaterale e dunque “usa meno” la muscolatura di quello del lato stenotico.

Trattamento

Il trattamento chirurgico per la stenosi lombare prevede un approccio posteriore mediano al rachide, con il paziente posto in posizione prona in anestesia generale.

Previo reperaggio in scopia RX si individua il livello (o i livelli nel caso di stenosi multisegmentale) da trattare e si centra su di essa l’incisione cutanea, che sarà mediana e lineare della lunghezza di qualche centimetro.

Quindi si procede alla scheletrizzazione del rachide, mantenendo il più possibile inalterati i rapporti anatomici dei fasci muscolari superficiali e profondi.

Rottura della dura madre

La dura madre, che avvolge il midollo e le radici spinali, essendo accolta nel canale vertebrale e protetta posteriormente dal legamento longitudinale posteriore (LLP) talvolta può, nei quadri di stenosi lombare particolarmente complessi o di lunga data.

Sviluppare aderenze col legamento stesso e di conseguenza, nella fase di decompressione durante l’intervento chirurgico può fissurarsi.

In questi casi, si esegue una riparazione chirurgica della breccia mediante sutura e si posiziona un drenaggio spinale che il paziente terrà per alcuni giorni.

In modo che lo scorrimento del liquor all’interno delle meningi sia favorito e non si creino raccolte saccate o tramiti fistolosi.

Rottura del sistema di stabilizzazione

Talvolta può succedere che, complice una non perfetta fusione ossea attorno ai mezzi di sintesi o fattori favorenti, come ad esempio un peso corporeo eccessivo, il sistema di stabilizzazione si rompa.

In questo caso, ovviamente, si provvede alla sostituzione degli elementi danneggiati ed al ripristino di quei presupposti di stabilità indispensabili al buon funzionamento del rachide.

Il sistema di stabilizzazione, essendo modulare, può essere in ogni momento revisionato in una o più parti senza incidere sull’outcome del paziente.

Pull-out di una vite

Trattandosi spesso di pazienti anziani, talvolta capita che ci si trovi a lavorare su di una colonna vertebrale che oltre che instabile è anche particolarmente “debole” dal punto di vista di resistenza ossea, come ad esempio nei casi di pazienti osteoporotici.

Dunque si può verificare, come complicanza dopo un intervento chirurgico per stenosi lombare, che l’osso nel quale si erano andate ad avvitare le viti del sistema di stabilizzazione ceda, procurando al paziente la fuoriuscita (pull-out) parziale di una o più viti dalla propria sede.

In questi casi occorre revisionare il sistema rinforzando le vertebre fragili con un sistema di cementazione che renda l’osso capace di resistere all’inserimento delle viti stesse.

Per prevenire tale complicanza, è nostra abitudine trattare questo tipo di pazienti preventivamente, rinforzando i corpi vertebrali osteoporotici durante la procedura chirurgica di stabilizzazione mediante vertebroplastica prima di impiantare i mezzi di sintesi.

Infezione

Raramente pazienti sottoposti a chirurgia per stenosi lombare, così come in ogni altro tipo di trattamento chirurgico, possono andare incontro ad infezioni nella sede chirurgica.

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Ultimo aggiornamento: gennaio 2002.